Cirugía valvular aórtica

El corazón es un músculo hueco donde se delimitan cuatro cavidades. Entre las cavidades superiores (aurículas) e inferiores (ventrículos) se encuentran las válvulas aurículo-ventriculares, una en el lado izquierdo (válvula mitral, separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo) y otra en el lado derecho (válvula tricúspide, separa la aurícula derecha del ventrículo derecho).

A la salida de los ventrículos existen otras válvulas que impiden el retorno de sangre al corazón. La válvula aórtica separa el ventrículo izquierdo de la Aorta, principal arteria del cuerpo humano. La válvula pulmonar separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar, arteria que lleva la sangre pobre en oxígeno a los pulmones, donde al mezclarse con el aire inhalado se convierte en sangre “roja” o rica en oxígeno, que es devuelta al corazón.

Las válvulas cardiacas actúan como “puertas” que se abren en una sola dirección e impiden el retorno de la sangre al cerrarse, posibilitando el flujo unidireccional de ésta en cada latido.

Dos tipos principales de enfermedad de la válvula aórtica:

  • La estenosis aórtica, cuando la válvula no abre lo suficiente debido a calcificación, fusión o engrosamiento de los velos o valvas que la forman.

  • La regurgitación o insuficiencia aórtica, cuando la válvula no cierra bien y permite que la sangre fluya en sentido inverso al que le corresponde.

En ambos casos si la enfermedad es severa, existen síntomas (cansancio, dificultad respiratoria, hinchazón o edemas en las piernas, etc.) o afectación de la función del corazón, es necesaria la intervención quirúrgica lo que implica la reparación o sustitución por una prótesis biológica (de tejido bovino o porcino) o mecánica (compuesta por carbón pirolítico y dacron).

¿Qué es la reparación valvular?

Cuando la válvula afectada se puede reparar, ésta es la mejor opción puesto que conservamos la válvula nativa del paciente. Además podemos evitar el uso de medicación anticoagulante postoperatoria (Sintrom®). Puede realizarse en válvulas reumáticas escasamente afectadas, insuficiencia mitral con afectación del velo posterior preferentemente o insuficiencia aórtica con características anatómicas favorables para la reparación.

Los siguientes son algunos de los procedimientos quirúrgicos que pueden realizarse para reparar una válvula:

  • Comisurotomía, consiste en realizar un corte sobre las comisuras (lugar donde se unen las valvas o velos) fusionadas por la enfermedad.

  • Anuloplastia, consiste en colocar un anillo protésico alrededor del anillo valvular para dar consistencia a éste y evitar la dilatación del mismo, restableciendo la geometría que posibilita el buen funcionamiento de la válvula.

  • Resección triangular, consiste en resecar una parte de la valva para reestablecer la competencia de la misma.

  • Descalcificación, consiste en retirar los depósitos de calcio acumulados en las valvas.

  • Colocación de parche (generalmente de pericardio del propio paciente) para cerrar pequeños defectos en los velos o valvas que originan insuficiencia de la válvula.

¿Qué es la sustitución valvular?

Si la válvula no es reparable es preciso sustituirla. En caso de coexistir enfermedad en varias de las válvulas, puede ser necesario cambiar más de una válvula.

Existen dos tipos de válvulas que se emplean en la sustitución valvular:

  • Válvulas mecánicas, fabricadas con carbón pirolítico (un material muy duradero y al que no suelen adherirse las células de la sangre ni los gérmenes) y dacron (tejido muy resistente que recubre el anillo de la válvula y al que se cosen las suturas que unen la válvula al corazón) lo que les confiere resistencia y durabilidad. Sin embargo para evitar la formación de coágulos en las válvulas mecánicas es preciso tomar anticoagulantes de por vida (Sintrom®).

  • Válvulas biológicas, realizadas con pericardio bovino o porcino, o con válvulas porcinas. Las válvulas biológicas se degradan, a diferencia de las mecánicas, precisando ser sustituidas cuando dejan de funcionar, lo que suele ocurrir entre 10 y 20 años tras la implantación. Por eso se reservan a personas de más de 60 años o a mujeres que no van a poder tomar Sintrom® porque deseen quedarse embarazadas.

Usted y su médico decidirán qué tipo de válvula es la más indicada para usted.

Las reparaciones y recambios valvulares se realizan con cirugía extracorpórea. Es lo que comúnmente se ha denominado “Cirugía a corazón abierto”.

En las personas con alto riesgo quirúrgico, empleamos válvulas transcatéter (TAVI) es decir, aquellas válvulas que se insertan por una arteria de la ingle o de la zona de la clavícula (arteria subclavia). Es una cirugía mucho menos invasiva que no requiere esternotomía. La válvula se implanta bajo control radiológico y ecocardiográfico. Su durabilidad a largo plazo está aún sin demostrar por lo que se reserva para casos en los que la cirugía convencional conlleva un alto riesgo.

EN QUÉ CONSISTE EL PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA VALVULAR AÓRTICA:

¿Quién está en el quirófano durante la intervención?

Durante una intervención cardíaca, un grupo altamente capacitado trabaja en equipo. La siguiente es una lista de las personas que están en el quirófano durante una intervención cardíaca.

  • El cirujano cardiovascular, que dirige el equipo quirúrgico y realiza la intervención.

  • El/los cirujanos cardiovasculares ayudantes.

  • El anestesiólogo cardiovascular, que administra los medicamentos que duermen al paciente durante la intervención (anestesia). Se asegura de que el paciente reciba la cantidad adecuada de fármaco durante la cirugía y se encarga de controlar los monitores que controlan el estado del paciente durante la intervención.

  • El perfusionista, que controla la máquina de circulación extracorpórea.

  • Las enfermeras cardiovasculares, que han recibido formación específica para ayudar durante una intervención cardíaca.

Previo a la intervención

Excepto en casos urgentes, la intervención se llevará a cabo en una fecha adecuada para usted y con disponibilidad de quirófano por parte del cirujano. Deberá comunicar a éste su estado reciente de salud incluyendo si ha tenido algún resfriado, caries, o fiebre. Acuérdese de llevar al Hospital los medicamentos que esté tomando o haya tomado en los últimos días. Probablemente ingrese el día antes o la misma mañana de la intervención.

Deberá bañarse con una solución antiséptica y se le afeitará la zona cercana al campo quirúrgico. Con ello evitamos futuras infecciones. Permanecerá en ayunas desde la medianoche anterior a la intervención, con el fin de no sufrir complicaciones anestésicas. Por este mismo motivo es conveniente que en caso de fumar, no lo haga al menos dos semanas previas a la intervención.

Tras su ingreso se le realizará (en caso de no tenerlo ya hecho) un electrocardiograma, una analítica de sangre y una radiografía de tórax.

Como parte de su medicación preanestésica, es probable que se le dé un sedante  para estar más relajado antes de ir a quirófano. Ya en quirófano, se le cogerá una vía por donde administrar los fármacos anestésicos. Probablemente usted no recuerde esto después de la intervención.

Durante la intervención

Una vez dormido se le introducirán una serie de tubos y sondas:

  • Tubo endotraqueal: permite conectarlo a un respirador durante la intervención quirúrgica

  • Sonda nasogástrica: se introduce por la nariz y llega al estómago, para que no se acumulen líquidos y aire y no sufra náuseas o vómitos al despertarse.

  • Sonda vesical: se introduce por la uretra y llega a la vejiga urinaria, lo que permite recolectar la orina durante la intervención, evitando que la vejiga se llene y posibilitando el conocer el funcionamiento de los riñones.

  • Sonda del ecocardiograma transesofágico: utilizada cuando vamos a realizar una reparación valvular, nos permite valorar el funcionamiento de la válvula antes y después de la intervención. Esta sonda se retira antes de abandonar el quirófano.

Durante la intervención se le administrará heparina, un anticoagulante que hace que la sangre no se coagule mientras usted es operado. Antes de finalizar la intervención se administra un “antídoto”, la protamina, que revierte esta acción.

En caso de que la cirugía valvular esté asociada a cirugía coronaria, puede que sea necesario extraer un trozo de una vena de la pierna (vena safena interna) para ser utilizada como injerto venoso o una arteria que discurre por el interior del tórax (arteria mamaria interna) para ser utilizada como injerto arterial.

Se le dejarán entre 1 y 3 tubos de drenaje, que sirven para evacuar el normal sangrado inicial que se produce tras la intervención. La cirugía cardiaca puede acarrear una mayor excitabilidad inicial del tejido cardiaco, por lo que se le implantarán entre 1 y 5 electrodos epicárdicos de marcapasos, conectados al corazón y que asoman por el borde inferior de las costillas. Estos electrodos posibilitan la colocación de un marcapasos temporal en caso de que existan trastornos del ritmo durante el postoperatorio inicial.

La operación puede durar entre 2 y 6 horas de media, según el número de válvulas que sea necesario reparar o reemplazar. Una mayor duración de la intervención no implica necesariamente mayor gravedad.

Postoperatorio

Inicialmente será ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde despertará entre 3 y 9 horas después de finalizar la operación. Cuando sea capaz de respirar por sí mismo, se le quitará el tubo endotraqueal. Cuando los tubos de drenaje dejen de drenar (generalmente al día siguiente) serán retirados y tras 24-72 horas de media, se le dará de alta a planta, donde permanecerá entre 3 y 7 días de media.

La vida después de un recambio o reparación valvular

Tras esta intervención, la recuperación puede tomar un tiempo variable en función de la enfermedad inicial y del estado de salud que presentase antes de la operación. En algunos casos, el motivo de la intervención es el evitar una progresión del deterioro del corazón, con lo que la mejoría funcional puede tardar hasta un año en evidenciarse. En otros, notará un rápido alivio de los síntomas que presentaba. Pregunte a su cirujano por su enfermedad en concreto.

Puede caminar o nadar paulatinamente y sería conveniente un programa de rehabilitación cardiaca.  En algunos casos deberá guardar un reposo relativo tras la intervención.

Además deberá seguir tomando fármacos en algunos casos. Esto también depende de la enfermedad inicial.

En 4 a 6 semanas podrá reincorporarse a un trabajo de oficina. En caso de que su trabajo requiera ejercicio físico o un estrés importante, este tiempo puede alargarse o incluso requerir una baja o cambio de empleo en casos extremos.

En casos excepcionales, una reparación valvular podría requerir una segunda intervención por fallo en la reparación (bien por dehiscencia de las suturas, ineficacia de la primera intervención o evolución de la enfermedad inicial).

  • Los pacientes portadores de válvulas mecánicas deben tomar un medicamento anticoagulante (Acenocumarol o Sintrom®) para diluir la sangre y evitar la formación de trombos que impidan la correcta apertura de la válvula. Este fármaco requiere hacer analíticas de forma periódica (probablemente en su Centro de Salud) para controlar el estado de anticoagulación (INR). Un INR muy alto puede favorecer que presente una hemorragia y un INR bajo indica que no está protegido frente a una trombosis de la válvula. Por ello es conveniente que lleve consigo una copia del informe de alta donde indica el INR ideal para usted. Preséntelo ante cualquier médico al que acuda, incluyendo su dentista y su médico de atención primaria. Por otro lado, es muy posible que usted o sus allegados escuchen un clic en el pecho. Es algo normal e indica el cierre correcto de su nueva válvula. Si antes lo escuchaba y deja de oirlo o si comienza con síntomas de fallo valvular (agotamiento, sensación de falta de aire, hinchazón en las piernas…), consulte a su médico.

  • Los pacientes portadores de válvulas biológicas deben tener en cuenta que éstas pueden requerir recambio en el plazo de 10 a 20 años, por lo que su médico quizás le recomiende la realización de un ecocardiograma de forma periódica. Además, si comienza con síntomas de fallo valvular (agotamiento, sensación de falta de aire, hinchazón en las piernas…), consulte a su médico. No es preciso que los pacientes que portan una válvula biológica tomen diluyentes de la sangre salvo que su médico se lo indique.

Deberá tomar un antibiótico antes de someterse a cualquier procedimiento quirúrgico o dental, ya que durante los mismos podrían penetrar gérmenes en la sangre y adherirse a la válvula reparada o reemplazada, causando una grave infección de la misma, lo cual denominamos endocarditis bacteriana.

Cirugía valvular mínimamente invasiva

En ciertos casos seleccionados, la cirugía valvular puede llevarse a cabo con pequeñas incisiones, lo que disminuye el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación postoperatorio.

 

Sin embargo no todos los pacientes son candidatos a este tipo de cirugía. Pacientes con daño severo valvular, enfermedad de más de una válvula, cirugía coronaria concomitante, reintervenciones o problemas anatómicos como la obesidad o la escoliosis severa, no son susceptibles de cirugía mínimamente invasiva.